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Sat. May 18th, 2024

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कुछ दिन पहले, मैंने ट्रैस्टुज़ुमैब का उपयोग करके लक्षित थेरेपी के लिए बीमा दावा प्राप्त करने के लिए एक कैंसर उत्तरजीवी के संघर्ष के बारे में एक समाचार पढ़ा। कानूनी लड़ाई के बाद वह आंशिक दावा पाने में सफल रहीं। यह एक जीत होने के बावजूद, ज्यादातर मामलों में, पॉलिसीधारक को अक्सर ऐसा महसूस नहीं होता है। स्वास्थ्य बीमा तेजी से स्वास्थ्य व्यय के लिए मुख्य आधार बनता जा रहा है। पॉलिसीधारक बढ़ती चिकित्सा मुद्रास्फीति, चिकित्सा उपचार में प्रगति और जटिल गंभीर बीमारियों से बचाव के लिए उच्च बीमा राशि खरीदते हैं। तीव्र चिकित्सा प्रगति का मतलब है कि रोगियों द्वारा किए गए कुछ चिकित्सा उपचार पॉलिसी डिजाइन और हामीदारी के समय प्रचलित नहीं हो सकते हैं। हालाँकि, यह दावे को अस्वीकार करने के लिए बीमाकर्ता का बहाना नहीं बनना चाहिए। यदि ऐसा है, तो बीमाकर्ता उचित क्षतिपूर्ति प्रदान करने में विफल रहता है। वित्तीय कवरेज के अलावा, बीमा का एक प्राथमिक उद्देश्य मानसिक शांति प्रदान करना है। कानूनी लड़ाई की संभावना शायद ही कोई आश्वासन है।

नियामक ने 2019 में बढ़ते स्वास्थ्य बीमा दावा विवादों और मानकीकृत स्वास्थ्य बीमा बहिष्करण पर ध्यान दिया था। यह एक अत्यंत दूरदर्शी उपाय था। नियमों ने विशेष रूप से बीमाकर्ताओं को आधुनिक उपचारों को कवर करने के लिए कहा। नियमों में रोबोटिक सर्जरी, डीप ब्रेन स्टिमुलेशन और स्टेम सेल थेरेपी जैसी उन्नत प्रौद्योगिकी विधियों का स्पष्ट रूप से उल्लेख किया गया था। कैंसर के लिए, ओरल कीमोथेरेपी और इम्यूनोथेरेपी (इंजेक्शन के रूप में दी जाने वाली मोनोक्लोनल एंटीबॉडी) जैसे उपचारों को कवर किया गया था। इससे कवरेज के बारे में अस्पष्टता काफी हद तक दूर हो गई। हालाँकि, नियामक ने बीमाकर्ताओं के लिए इन कवरेज को पूर्व-निर्धारित सीमा तक सीमित करने के लिए एक विंडो छोड़ी है।

कुछ मामलों में कैपिंग प्रावधान गलत तरीके से लागू किया जाता है। यह देखते हुए कि ये उन्नत उपचार हैं, इन्हें महंगा होना चाहिए। उच्च बीमा राशि से अधिक महंगे उपचारों को कवर करने की उम्मीद है। की कैपिंग लगाना आधुनिक उपचार के लिए 5 लाख रुपये की बीमा राशि की पेशकश 20 लाख प्रति-उत्पादक है। कुछ बीमाकर्ताओं ने आधुनिक उपचार के लिए बीमा राशि का 50% कैप करने को एक मानक नीति बना दिया है। यह स्पष्ट रूप से उन्हें कम कीमत की पेशकश करके अधिक ग्राहक प्राप्त करने में मदद करता है, लेकिन श्रेणी के लिए नकारात्मक प्रतिक्रिया लूप बनाता है। बिना सोचे-समझे पॉलिसीधारक प्रस्ताव चरण में इस तरह की कैपिंग के निहितार्थ को नहीं समझते हैं। इससे भी बुरी बात यह है कि वे अनजान होते हुए भी साइन-अप करते हैं। कैपिंग के अलावा, कुछ बीमाकर्ता इन बहिष्करणों की व्याख्या के साथ रचनात्मक हो रहे हैं। यदि अस्पताल में भर्ती हुए बिना उपचार नहीं किया जाता है तो एक बीमाकर्ता मौखिक कीमोथेरेपी दावे को अस्वीकार कर देता है। यह अपमानजनक है। किसी को मौखिक दवा के लिए अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता क्यों होनी चाहिए! चिकित्सा देखभाल की प्रगति ने सैकड़ों सर्जरी को डे केयर प्रक्रियाओं या एम्बुलेटरी केयर में परिवर्तित कर दिया है। मानक स्वास्थ्य बीमा के लिए 24 घंटे अस्पताल में भर्ती रहने का मूल नियम, डे केयर उपचारों पर लागू नहीं होता है। मौखिक कीमोथेरेपी के लिए भी यही सिद्धांत लागू होना चाहिए, क्योंकि नियामक का इरादा सभी प्रकार की उपचार प्रक्रिया को कवर करना था, चाहे “रोगी के रूप में या घरेलू अस्पताल में भर्ती के हिस्से के रूप में या अस्पताल में डे केयर उपचार के रूप में।” बीमाकर्ता की व्याख्या नहीं होगी कानून की अदालत में खड़े हों। सवाल यह है: कितने लोग कैंसर से बच पाएंगे और बीमाकर्ता से लड़ने के लिए उनके पास ऊर्जा बची रहेगी? क्या बीमाकर्ता को इस स्थिति से लाभ उठाने की अनुमति दी जानी चाहिए?

कैंसर उपचार की दुनिया में एक बड़ी सफलता देखी गई जब भारतीय दवा नियामक ने अक्टूबर 2023 में ‘सीएआर टी-सेल’ थेरेपी का उपयोग करके इम्यूनोथेरेपी को मंजूरी दे दी। उपचार ने उन्नत ल्यूकेमिया और लिम्फोमा को खत्म करने की क्षमता दिखाई है। मुंबई का एक प्रमुख अस्पताल आसपास के लोगों के लिए यह महत्वपूर्ण उपचार देने में सक्षम था 44 लाख. यह विदेश में उसी इलाज की लागत का लगभग दसवां हिस्सा है। मैंने जाँच की कि क्या यह बीमाकर्ताओं द्वारा कवर किया गया है और मुझे अजीब प्रतिक्रियाएँ मिलीं। एक ने कहा कि यह ‘उन्नत उपचार’ है न कि ‘आधुनिक उपचार’ और इसलिए यह पॉलिसी में शामिल नहीं है। एक अन्य ने कैंसर के चरण के बारे में पूछताछ की, और बाद में कवरेज से इनकार कर दिया। किसी भी प्रतिक्रिया का कोई मतलब नहीं था। इलाज अब प्रायोगिक नहीं रह गया है. इसे क्यों नहीं ढका जाना चाहिए! विनियम निर्दिष्ट करते हैं कि “बीमाकर्ता किसी अन्य आधुनिक उपचार पद्धति को कवर करने का प्रयास कर सकते हैं।” स्पष्टता के लिए, बीमाकर्ताओं या सामान्य बीमा परिषद के लिए ऐसी प्रक्रियाओं के कवरेज के बारे में एक सक्रिय अधिसूचना या स्पष्टीकरण जारी करना उचित होगा। यह निश्चित रूप से और अधिक लाएगा क्षेत्र में पारदर्शिता और सद्भावना।

भले ही उपरोक्त सुझावों को शामिल कर लिया जाए, गंभीर बीमारियों के लिए क्षतिपूर्ति नीतियां पर्याप्त नहीं हैं। कभी-कभी रोगियों को प्रायोगिक उपचार से गुजरना पड़ सकता है जो स्पष्ट रूप से नीति के दायरे से बाहर है। गंभीर बीमारियों के लिए बड़ी मात्रा में गैर-अस्पताल में भर्ती चिकित्सा व्यय और गैर-चिकित्सा व्यय किए जाते हैं। यह बढ़ा हुआ नकदी बहिर्प्रवाह रोगी की आय अर्जित करने की क्षमता में कमी के साथ मेल खाता है। इन कारणों से, एक निश्चित लाभ वाली गंभीर बीमारी योजना फायदेमंद होगी। ऐसी योजना किसी निर्दिष्ट गंभीर बीमारी का निदान होने पर बीमा राशि का भुगतान करेगी। मरीज़ उस पैसे का उपयोग करने के लिए स्वतंत्र है जैसा वह उचित समझे। इससे पॉलिसीधारक को पर्याप्त लचीलापन और उचित कवरेज मिलता है।

स्वास्थ्य बीमा एक विशेष क्षेत्र है। सेवा की प्रभावी डिलीवरी के लिए ठोस बीमांकिक मूल्य निर्धारण, चिकित्सा देखभाल की समझ और एक सक्रिय सेवा की आवश्यकता होती है। इनमें से प्रत्येक का समान महत्व है। निर्माण करना सबसे कठिन है सेवा की गुणवत्ता। इसमें पारदर्शी और सक्रिय संचार, एक अच्छी तरह से प्रशिक्षित सहायक कर्मचारी और एक पूर्वानुमानित दावा प्रक्रिया और अनुभव शामिल है। उद्योग को ग्राहक केंद्रित खेल को आगे बढ़ाने और अपने टाले जा सकने वाले कानूनी विवादों को कम करने की जरूरत है। मौखिक कीमोथेरेपी के लिए दावा प्राप्त करने के लिए पॉलिसीधारक की लड़ाई के बारे में एक समाचार की तुलना में, सीएआर टी-सेल थेरेपी के लिए कवरेज को उजागर करने वाले बीमाकर्ता के विज्ञापन को देखना अधिक आश्वस्त करने वाला होगा।

अभिषेक बोंदिया सिक्योरनाउ.इन के प्रमुख अधिकारी और प्रबंध निदेशक हैं

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